肾部分切除术

[适应证]

1.局限于一极或一个肾盏，而肾盏的漏斗管狭窄，不可能自行排出的肾结石。

2.肾良性肿瘤或囊肿。

3.局部肾盏积水或肾积脓。

4.局限于一极的肾盏结核，只有在应用抗结核药物治疗1～2年无效后，或应用药物治疗期间发生抗药性或不能耐受，以及病灶转变为密闭时，才考虑作肾部分切除术。

1-1 用心耳钳控制肾蒂血管

1-2 剥离肾包膜，切除病极

1-3 结扎切面血管

1-4 缝合肾盂

1-5 开放心耳钳，断面缝扎止血

1-6 重叠缝合肾包膜

图1　肾部分切除术

[术前准备]

1.这一类手术的失血量有时可超过一般肾切除术，因此备血量应在1000ml左右。

2.近年来常用肾局部降温法延长肾血运阻断时间，手术时间由30分钟延长至1～2小时，而不致引起肾实质损害，有利于进行复杂手术，避免全身降温时引起的心室纤维性颤动和凝血机理紊乱等。采用此法时，术前应备数千毫升冰冷至0～7℃的生理盐水。

[麻醉]

同肾切除术。

[手术步骤]

1.体位　同肾切除术。

2.显露　一般采用经第11肋间显露途径。

3.分离肾脏　与肾切除术完全相同。

4.肾血管的分离和控制　仔细分离肾门处的脂肪组织，显露肾动脉与肾静脉。用心耳钳轻轻暂时夹住肾蒂血管，最好单夹肾动脉，控制出血[图1-1]。

5.肾部分切除　在肾包膜下注射0.25%普鲁卡因，使肾包膜隆起，然后在肾极边缘横行切开肾包膜并向两旁剥离，显露需切除的平面。平切有病变的肾脏。在肾盂旁可遇较大的时间血管，需用蚊式止血钳一一钳夹、结扎[图1-2、3]。

6.引流、缝合　冲洗肾盂后，用普通细肠线缝合肾盂肾盏的断缘[图1-4]。开放夹住肾蒂血管的心耳钳，如有出血，应随即再夹住，并将出血点缝扎止血[图1-5]。断面渗血可用止血粉，明胶海绵或病人的脂肪填于肾实质断面压迫止血。待移去心耳钳不再有活动出血后，将两侧剥离的肾包膜重叠缝合于肾断面上[图1-6]。将余肾放回原位，并将肾包膜与附近腰肌缝合做肾固定术，以防肾扭转。肾断面附近置香烟引流。

[术中注意事项]

1.肾蒂血管阻断时间不应超过30～40分钟，以免造成肾损害。但也可利用肾局部降温法，延长阻断时间至2小时以内。方法是将肾脏显露后放入0℃～7℃的生理盐水中浸泡数分钟，等肾皮质温度降至20℃左右后撤去盐水，阻断肾动脉。

2.为防止形成尿漏，术前必须通过肾盂明确肾盂连接部有无梗阻；术中应该防止在肾盂内凝结血块，并在缝合肾盂、肾盏壁之前先予清除；肾盂壁应尽早缝合。

3.为了防止出血，必须在断面彻底止血，观察证明可靠后才可移去肾蒂心耳钳。

4.假双肾施行半肾切除时，因两肾的血管和输尿管可以是分别的，也可以来自一个总干，分离肾脏后必须辨认清楚，以免损伤健半肾的血管和输尿管。

5.当一侧肾脏已被切除或不存在，而又需为另一侧肾脏施行肾部分切除术时，应尽量多保留肾组织，至少需保留仅存肾的3/5，才能维持肾功能。

[术后处理]

同肾切除术。