股骨颈骨折复位内固定术（三翼钉内固定术）

股骨颈骨折复位内固定术（三翼钉内固定术）

股骨颈骨折除老年人头下骨折，股骨颈粉碎骨折或pauwel角＞80°者倾向于人工股骨头置换外，其余均应及早复位内固定。近年来内固定方法发展多有用螺纹钉、加压螺钉，滑动式鹅颈钉等内固定[图1]。但三翼钉内固定仍为基本手术，掌握后可举一反三，本文将作详细描述。

⑴股骨颈骨折分型

⑵螺纹针内固定

⑶加压螺钉

⑷滑动式鹅颈钉

图1　股骨颈骨折分型与内固定

a 屈髋屈膝牵引

b 牵引下外展、内旋、伸直

c掌跟试验

⑴手法复位

⑵手法复位后的体位维持

⑶止血钳定位法

⑷铁丝网板定位法

⑸剪开股外侧肌后缘

⑹切开骨膜，骨膜下显露股骨

⑺凿孔

⑻插入导针

⑼正确的导针位置

⑽按三翼钉的翼凿骨开槽，用钉入器钉入三翼钉

⑾捶击嵌插器，使骨折面密切接合

⑿三翼钉内固定的正确位置

图2　右股骨颈骨折手法复位三翼钉内固定术

⑴直视下插入导针

⑵解剖复位后，循导针钉入三翼钉

图3　右股骨颈骨折切开复位三翼钉内固定术

图4　横板鞋维持伤肢位置

⑴拔钉器（上图示拔钉器螺旋突起和三翼钉尾螺孔）

⑵顺时针旋转拧出器，逐渐拔出三翼钉

图5　三翼钉拔钉器及拔出术

[适应证]

1.中间型或内收型股骨颈骨折，有移位或有移位倾向者。

2.外展型股骨颈骨折，股骨头有旋转移位者。

[禁忌证]

1.股骨颈粉碎性骨折。

2.高龄、重要脏器有器质性病变，全身情况不佳者。

[术前准备]

1.股骨颈骨折多见于老年人，术前应全面检查各主要脏器的功能，特别是心血管疾病、肺气肿、糖尿病等，发现脏器疾病者，应给以妥善的治疗。

2.新鲜股骨颈骨折入院后，应即行胫骨结节牵引，以缓解疼痛和协助复位。

3.如无手术禁忌，应尽力在入院后1周内施行手术。术前在持续牵引下在床边摄股骨颈正、侧位x线片，观察骨折复位情况。

[麻醉]

手术时间可能因反复摄片而延长，如无禁忌，一般多选用连续硬膜外麻醉或腰麻。

[设备与器械]

1.骨科手术台　如无骨科手术台，可用石膏手术台代替，用于骨折复位和维持对位。

2.移动式x线机　最好有2台，用以摄股骨颈正、侧位x线片，监视手术过程。

3.手术室内应有洗片设备，能快速显影以缩短手术时间。

4.三翼钉　根据测定股骨颈正位x线片上自软骨下的股骨头中心到大转子下1.5cm的皮质骨的距离，选出几种不同长度的三翼钉，消毒备用。

5.消毒三翼钉导针3根，三翼钉钉入器和拔出器各一。

6.如有条件，在双管球电视x线机监视下手术最为理想。

[手术步骤]

1.体位　仰卧位。

2.复位　一般多采用闭合复位，方法有二：

⑴屈膝、屈髋90°，手持踝，另一前臂插入腘窝内，轻轻摇转以松解骨折端嵌插部分。然后向上牵引，并在持续牵引下外展、内旋，逐渐伸直伤肢[图2 ⑴ ⑵]。复位后，可将足跟放在掌心上观察，如复位完善，足无外旋倾向[图2 ⑶]，即可将伤足绑在足托板上（或由专人扶住），维持外展20°～30°、足内旋45°位，使骨折端稳定和股骨大转子、颈和头部在同一水平位[图2 ⑵]。然后，放好定位用的止血钳或铁丝网板，摄正、侧位x线片检查复位情况。复位应在室解剖对位；如不符合要求，应重新复位。复位时严禁使用暴力。

⑵牵引复位：用骨科手术台。

3.定位　绝大部分的伤员是经手法复位后行内固定的。为保证骨折部位的血运及愈合，术中不要显露骨折端。三翼钉是循导针钉入的，因此定出导针插入的方向及深浅，是手术成功的关键之一，在电视x光机监视插针最为准确。但无此设备时，为了使导针插入既准备又快速，下面介绍两种简单的定位方法：

⑴止血钳法：复位完成后，将直止血钳顶端放在腹股沟韧带与股动脉的交点上，止血钳的方向应尽量与股骨颈的方向一致，用胶布将钳固定，然后摄片检查。在正位片上可以观察止血钳的尖端与股骨头的关系，也可观察止血钳所指的方向与股骨颈的关系，进行校正后作为导针插入的定向[图2 ⑶]。这种方法简单，但不很准确。

⑵铁丝网板法：用12×12cm²的铁丝钢板一块，网眼边长0.5～1.0cm，网板中心用铁丝系2个结，用胶布固定在骨折部位的股前部（包括股骨头、颈、大转子及股骨干上段）。在x线正位片，即可见到股骨上段与铁丝网的重叠影，这样就可在x线片上画出理想的插针线，并定出该线从大转子下的骨皮质进针点到股骨头端点的两个点，在x线片上，数出这两点距铁丝结的格数，即可定位[图2 ⑷]。按照定位，在病人皮肤上用龙胆紫点出标志，即可去除网板。皮肤消毒后，在股骨头端点插入1支短针头，远侧点垂直插入1支长针头，并使针尖紧贴皮质骨。切开皮肤，显露股骨外侧，紧贴骨膜插针处即为进针点，然后对准股骨头端点的针头插针。这种方法定位比较准确。

定位主要是定导针插入的上下方向。前后方向一般保持在水平位进针即可，因为伤肢内旋，大转子、股骨颈与头部已呈水平位。但仍需按x线侧位片显示的导针位置，进行校正。

4.切口、显露　常规消毒皮肤，铺手术巾，用缝线固定于皮肤上（不要用巾钳夹，以免影响术中摄片）。在大转子侧方作弧形切口，长约8～10cm，起自大转子上前方，向后绕过其侧面达股外侧上、中1/3交界处。切开髂胫束，向两侧拉开。在大转子下横断股外侧股的起点，并沿其后缘切开，向前拉开[图2 ⑸]，然后，在转子下方将骨膜i型切开、剥离，显露股骨上段的外侧皮质骨[图2 ⑹]。

也可在大转子外侧作纵切口，直接纵行分离股外侧股，切开骨膜而显露股骨上段外侧。此法虽直接、简单、但出血较多。

5.插置刻度导针　在大转子下皮质骨进针点（多在大转子下2cm处）先凿一孔[图2 ⑺]，然后用手摇钻夹持导针，对准定向的止血钳或股骨头端的注射针头，沿水平位钻入[图2 ⑻]。一般插入2～3根导针，然后摄正、侧位x线片，观察导针位置。理想的位置是穿过股骨颈及头部的中心。留下其中最理想位置的导针，并继续钻至股骨头下，拔除其他导针[图2 ⑼]。再用手摇钻将另一导针在距离原来导针约1cm处平行钻入，最好固定到髋臼上，以防在钉入三翼钉时股骨头旋转。钻入的深度可利用x线片显示的骨内导针长度对照导针的刻度计算出来，同时也可精确算出三翼钉需要的长度。

6.钉入三翼钉　三翼钉的长度应选择其顶端位于关节面下，其尾部恰好紧嵌在股骨外侧皮质骨内为最合适。首先以导针为中心，在股骨上凿除一些皮质骨，使与钉的三翼相对应，以免钉裂骨质，并可避免因皮质骨的阻力而改变钉入方向。将三翼钉套入导针，用钉入器在导针之外，旋入固定在三翼钉尾部，顺导针方向逐渐钉入[图2 ⑽]。捶击方向应与导针方向一致，捶击力要轻要稳。捶击时在股骨头部位应嘱助手用手掌适当向后加压，以防止头部旋转。三翼钉每进1cm就应测量一次导针在骨外的长度，在正常情况下，骨外长度应保持恒定。当三翼钉尾部进入皮质骨时，应当凿除与尾部对应的皮质骨，使尾部紧嵌在骨内，又不发生劈裂骨折，以增强固定效果。然后，用嵌插器在大转子部捶击数下，消除进钉时可能引起的骨折端的裂隙，使骨折端紧密相嵌[图2 ⑾]。再次摄正、侧位x线片，检查三翼钉位置，用拔出器或钉入器调整至理想深度[图2 ⑿]。最后，拔出两根导针，冲洗伤口，逐层缝合。

7.切开复位，三翼钉内固定。

多次手法复位失败或复位后再移位者，或多次插置导针，位置不满意者，不得已时可考虑改用切开复位。将切口向髂前上棘延长，即类似髋关节外侧显露，拉开阔筋膜张肌及臀中肌，可见关节囊，切开关节囊，即可在直视下复位，然后，按上述方法插置导针2根。插入一定长度（相当于进针点至骨折线的长度）后，将伤肢内收、外旋，显露远侧骨折面，导针应有一根位于骨折面的中心，另一根与之相距1cm[图3 ⑴]。再将伤肢牵引，并外展内旋复位，直视及手指探查证实复位满意后，将两根导针向近折端插至需要的长度，正、侧位x线片证实导针位置正确后，钉入三翼钉[图3 ⑵]。此法多少能影响股骨头的血运，术中应尽量减少牵拉关节囊，以减少血运损害。

[术中注意事项]

手术的关节在于复位和导针的插置。这两者如获成功，循针钉入三翼钉就比较容易。术中应注意下列事项：

1.正确复位是手术成功的先决条件，多数可以一次复位成功，但少数会遇有困难，如复位失败，应该研究失败的原因，耐心地再次复位。在复位不满意的情况下，勉强施行内固定术是不当的。

2.导针应具良好的质量与硬度，不能随便用其他钢针代替。导针的直径一般为2.5mm，刚好与三翼钉的空心轴相适应，使三翼钉能顺利通过。导针过粗，三翼钉虽能勉强通过，但容易夹住导针前进；如导针过细，钉入三翼钉时，导针易发生弯曲。如导针弯曲，三翼钉通过时可使导针更加弯曲；如继续强行钉入，就会发生断针或导针嵌顿。因此，在进钉期间，应随时测量导针在骨外的长度。如遇有特殊阻力或发现导针在骨外的长度变短，应停止进针，仔细研究原因，必要时摄片检查，针对原因采取措施，决不可勉强钉入，使导针进入盆腔，损伤器官。如导针的骨外长度变短，可将导针拔出至原来长度，如导针变弯曲不能拔出，只能连钉带针一起拔出，重新插针进钉。

3.导针位置决定三翼钉的位置，关系某些并发症的防止及骨折的愈合。导针位置应位于股骨头和颈部的中心，稍偏下偏后尚可勉强，偏上偏前则易发生并发症。偏上进钉时，容易发生股骨头下旋移位；偏前进钉时，则股骨头部固定不牢靠，不能耐受股骨的外旋应力，甚至三翼钉可以裂出股骨头外。

4.如导针的位置偏于股骨颈的上方，可将三翼钉的两个翼向上，一个翼向下，如导针的位置偏于股骨颈的下方，则三翼钉的一个翼向上，两个翼向下。

5.钉入三翼钉时，如阻力增大，提示三翼钉受阻于皮质骨，是导针的位置不对所致。此时，不应强行进钉，以免引起皮质骨裂碎或导针折断，而应拔出导针及三翼钉，重新插置导针。

6.三翼钉的长度合适　用如前所述的方法插管导针，x线片证明导针的位置合适，则三翼钉的长度＝导针总长度－导针的骨外长度，如导针总长度为23cm，导针的骨外长度为14cm，则三翼钉的长度应为9cm。

[术后处理]

1.术后用皮牵引并穿横板鞋维持伤肢于20°～30°外展内旋位3～4周[图4]。

2.术后24～48小时，即可坐起，鼓励深呼吸，防止肺部并发症及褥疮。疼痛消退后即可锻炼股四头肌和髋、膝关节的活动。

3.术后4～6周，可持双拐下地活动，但伤肢不负重。3～4月后摄片复查，固定良好者改持单拐，伤肢可部分负重。骨折坚固愈合，而股骨头无缺血坏死时，方可弃损负重行走。

4.三翼钉可以不取出，如须取出时，应在骨折坚固愈合以后，一般多在术后2年以后取出。

[附]三翼钉拔出术

原切口显露，将三翼钉拔钉器套上套管（即嵌入器），插入拧出器，将拔针器上的螺旋突起旋入三翼钉尾部的螺孔中，顺时针旋转拧出器，即可慢慢拔出三翼钉[图5]。