各部位肺切除术

右侧全肺切除术

1-1　切开纵隔胸膜，切断结扎迷走神经分支，显露右肺动脉上叶及右上肺静脉各支

1-2　分别结扎 、切断右上肺静脉各支

1-3　分别结扎 、切断右肺动脉上叶尖前段各分支及主干

1-4　钳夹间切断、结扎肺下韧带血

1-5　显露、结扎右下肺静脉

1-6　切断右下肺静脉，夹支气管钳，缝扎支气管动脉

1-7　切断、缝合右支气管

1-8　缝合纵隔胸膜，覆盖残端

图1　右侧全肺切除术

2-1　切开纵隔胸膜，切断、结扎迷走神经分支，显露左肺动脉主干

2-2　结扎、切断左肺动脉主干

2-3　显露、结扎、切断左上肺静脉

2-4　切断、结扎肺下韧带

2-5　结扎、切断左下肺静脉

2-6　缝扎支气管动脉后切断、缝合左总支气管

2-7　缝合纵隔胸膜，覆盖残端

图2　左侧全肺切除术

3-1　切开纵隔胸膜，显露右肺动脉主干和上叶尖前段分支，结扎、切断尖前段动脉

3-2　在上、中、下叶间裂切开胸膜，显露、结扎、切断上叶后段动脉

3-3　显露、结扎、切断右上肺静脉上叶支

3-4　缝扎支气管动脉后切断、缝合上叶支气管

3-5-1

3-5-2　用奇静脉周围组织覆盖残端

图3　右上肺叶切除术

4-1　在斜裂和水平裂交界处切开胸膜，显露、结扎、切断右中叶动脉

4-2　在肺门前侧显露、结扎、切断右上肺静脉中叶支

4-3　切开叶间裂，缝扎支气管动脉后切断、缝合中叶支气管

4-4　上、下叶间胸膜覆盖支气管残端及右肺动、静脉

图4　右中肺叶切除术

5-1　切开中、下叶间胸膜，分别显露、结扎、切断下叶背段和基底段动脉

5-2　钳夹、切断、结扎肺下韧带后结扎、切断右下肺静脉

5-3　切开后纵隔胸膜，缝扎支气管动脉，分别切断、缝合下叶背段和基底段支气管

5-4　缝合纵隔胸膜，覆盖残端

图5　右下肺叶切除术

6-1　切开肺门上缘纵隔胸膜，显露、结扎、切断迷走神经分支及左肺动脉上叶尖后段分支

6-2　在上、下叶间切开胸膜，显露、结扎、切断上叶前段、舌段动脉分支

6-3　结扎、切断左上肺静脉

6-4　缝扎支气管动脉后切断、缝合左上叶支气管，用下叶肺和心包覆盖残端

图6　左上肺叶切除术

7-1　切开上、下叶间胸膜，分别显露、结扎、切断下叶背段和基底段动脉

7-2　切断、结扎肺下韧带，显露、结扎、切断左下肺静脉主干

7-3　缝扎支气管动脉后切断、缝合左下叶支气管

7-4　胸膜瓣覆盖残端

图7　左下肺叶切除术

8-1　在上、下叶间胸膜下结扎、切断舌段动脉

8-2　结扎、切断舌段静脉

8-3　切断舌段支气管，缝合近侧残端，钳夹远端，切开肺段分界线胸膜

8-4　吹胀健肺，显露肺段分界线后挤开段间隙，结扎段面上支气管，摘除病肺，显露段间静脉

图8　左上肺叶舌段切除术

9-1　楔形钳夹病肺

9-2　切除病肺，绕止血钳作第1层连续缝合

9-3　撤除止血钳，收紧第1层缝线，返回作第2层连续缝合

图9　肺楔形切除术

在完全分离胸膜粘连后，将肺门前、后及上缘的纵隔胸膜全部剪开，将肺向下后方牵引，在肺门上方可以见到迷走神经分向肺门的神经丛及伴随的小血管，应予全部切断、结扎。再分离奇静脉与上腔静脉汇合处下方的纵隔结缔组织，即能显露右肺动脉主干及及其上叶尖前段动脉分支。右肺动脉下段的前面被右上肺静脉覆盖。

在膈神经后侧显露上肺静脉，在其主干作鞘膜内分离。如主干很短，分离长度不够时，可在远侧将分向上叶尖、前、后3段的分支主干和中叶内、外段的分支主干分别分离。在分离后侧壁时应特别小心，以免分破静脉或紧贴在其后方的右肺动脉下段[图1-1]。在上肺静脉主干结扎加缝扎后切断；或在主干结扎加缝扎，在上、中叶分支远端切断[图1-2]。

右肺动脉主干较短，须分别将右上叶尖前段动脉和右肺动脉主干（包括主干下段）作鞘膜分离、结扎加缝扎后切断，使肺动脉有一较长的残端，结扎线不易滑脱[图1-3]。

然后，将肺向上方牵引，用两把止血钳夹住肺下韧带，在钳间切断后分别结扎[图1-4]。在肺门淋巴结附近找出下肺静脉[图1-5]。这条静脉是右肺3条动、静脉中最粗而短的一条，处理时应特别注意，防止分破。如淋巴结影响下肺静脉的显露，可先予摘除。将下肺静脉分离干净后作结扎、缝扎和切断[图1-6]。如残端太短，可加作连续缝合，以免滑脱引起大出血。

最后，剩下动脉后面的右总支气管与病肺相连，可用纱布球和弯止血钳将支气管周围组织分离干净；如有淋巴结影响分离，可先摘除。分别缝扎支气管动脉。在支气管远端夹上支气管钳后向外牵引病肺。在贴近隆凸处的支气管上、下缘各用细丝线作一贯穿间断缝线，由助手拉紧后切断总支气管，摘除病肺。在切断总支气管时，对近端支气管应边切、边缝、边拉紧，待摘除病肺后再分别结扎[图1-7]；或先夹两把支气管钳，在钳间切断支气管，摘除病肺后再修整支气管残端。

最后，检查无漏气、出血后，将支气管和各血管残端用纵隔胸膜覆盖缝合[图1-8]。

左侧全肺切除术

切开肺门前、后及上缘纵隔胸膜，将左肺向下后方牵引。切断、结扎肺门上缘迷走神经分支及伴随的小血管。在主动脉弓下和膈神经后侧，显露左肺动脉主干。左侧主干较右侧长，可以一次结扎[图2-1]。但在牵拉左肺时，应注意不要用力过猛，以免撕裂左上叶尖后段动脉从左肺动脉主干分出的分叉处。分离左肺动脉主干，将近、远段主干分别结扎加缝扎后切断[图2-2]。将左肺向后牵引，在肺门前侧、膈神经后方、左侧支气管前方显露左上肺静脉，分离其主干，结扎加缝扎后切断[图2-3]。将肺向上后方牵引，钳夹、切断并结扎肺下韧带[图2-4]。在左侧支气管后下方分离、结扎后切断左下肺静脉[图2-5]。这一血管也是左肺3条大血管中最短最粗的一条，操作时应特别注意，残端尽可能保留得长一些，使结扎线不致滑脱。左总支气管较右侧为长，处理与右侧相同[图2-6]。检查无漏气、出血后，用纵隔胸膜覆盖缝合。如缝合有困难，可用心包或取主动脉前胸膜瓣覆盖[图2-7]。

右上肺叶切除术

虽然只作上叶切除，仍应将右肺各叶与胸膜的粘连全部分离，以利余肺扩张。将右肺向下后牵引，切开肺门上部周围的纵隔胸膜，在奇静脉进入上腔静脉处的下缘分离纵隔结缔组织，切断、结扎迷走神经分支及伴随的小血管，显露右肺动脉主干及上叶尖前段分支，将尖前段分支分离、结扎、缝扎和切断[图3-1]。少数病人的尖段和前段发支是分别从主干分出的，应予分别切断。如上肺静脉尖段分支位于尖前段动脉前侧，影响对尖前段动脉的操作，可先切断尖段静脉，或先切断上叶静脉后再处理动脉。将上叶向上牵引，中、下叶向下牵引，在上、中和下叶间肺裂汇合处附近切开叶间胸膜，即可显露右上叶后段动脉1～3条，分别予以结扎、缝扎和切断[图3-2]。有时后段动脉可来自下叶背段动脉，应同样结扎、切断。如上、中叶间肺裂不全，或粘连很紧不能分开，可沿肺动脉主干作鞘膜内分离，即可显露上叶后段动脉。如仍然不能显露，则可先从后侧切断上叶支气管，将远端支气管用组织钳夹住后，向下后方牵引（同时吹胀中、下叶，以便看清叶间裂的部位，予以切开、缝合），沿肺动脉主干向下作鞘膜内分离，即可看清后段动脉，然后加以结扎、缝扎和切断。在肺门前侧和膈神经后侧，显露右上肺静脉，分离上叶静脉（分离时注意不要损伤后面的动脉干），保留中叶静脉。根据上叶静脉干的长度，一次结扎或分虽结扎尖、前和后段静脉，加缝扎后切断[图3-3]。

上叶支气管位于右肺动脉后侧，在用小纱布球和弯止血钳分离清楚后，缝扎上叶支气管动脉。在分离出来的支气管上，先轻夹一把支气管钳，经麻醉机吹胀肺叶，证明所夹确系右上叶支气管后，夹紧支气管钳，作牵引线，切断、缝合支气管残端，摘除病肺[图3-4]。检查无漏气、出血后，用纵隔胸膜或奇静脉周围结缔组织覆盖缝合[图3-5]。

右中肺叶切除术

分离胸膜粘连及不全肺裂。在斜裂与水平裂交界处，将上叶向上牵引，中、下叶向下牵引。切开叶间胸膜，找到肺动脉主干。在上叶后段动脉以下的前侧，可发现中叶动脉分出1支或2支进入中叶。这一动脉一般和下叶背段动脉在同一平面，少数则在下叶背段动脉以下才分出。分离完成后即可结扎、缝扎和切断[图4-1]。在肺门前侧分离上肺静脉中叶支，将其结扎、缝扎和切断[图4-2]。中叶支气管位于动脉后侧，从右侧中间支气管几前分出，较易显露，予以分离、轻夹、吹胀证实后，即可切断、缝合[图4-3]。方法与右上肺叶切除术相同。支气管残端可用上、下叶间胸膜覆盖[图4-4]。

右下肺叶切除术

分开上、中、下叶间胸膜，在中叶动脉同一平面的对侧可见下叶背段动脉。将下叶背段动脉和基底段动脉分别在鞘膜内分离、结扎加缝扎后切断[图5-1]。注意勿损伤中叶动脉。将下叶向上牵引，钳夹、切断并结扎肺下韧带。从肺门前侧、后侧和下缘显露下肺静脉，在静脉主干作鞘膜内分离、结扎加缝扎[图5-2]。如主干太短，远端结扎和缝扎可在背段和基底段分别进行，使切断后残端尽量留长成喇叭状；必要时残端可加作连续缝事。切开上、下叶不全裂后只剩下支气管连接未断。下叶背段支气管也和中叶支气管在同一平面，有时较中叶支气管反而稍高一些，所以也必须在缝扎支气管动脉压和基底段支气管分别切断、缝合[图5-3]，以免误伤中叶支气管。检查无漏气、出血后，用纵隔胸膜覆盖残端[图5-4]。

左上肺叶切除术

将左上叶向下后方牵引，切开肺门上部前、后侧及上缘纵隔胸膜，切断、结扎肺门上部迷走神经分支及伴随的小血管。在主动脉弓下、肺门上内方显露左肺动脉主干和上叶前段或尖后段动脉，将其结扎加缝扎后切断[图6-1]。左肺动脉分支的变异最多，沿左肺动脉主干向肺门后侧检查，可能发现1～5条分支，均应分别切断、结扎。左肺动脉主干从肺门后侧、左上叶支气管后上方经外侧绕向下内侧，在上、下叶间隙转到左总支气管前侧，并分出上叶前段和1～2条舌段动脉。在分开上、下叶间胸膜后，即可显露这两条动脉，应分别予以分离、结扎加缝扎后切断[图6-2]。在肺门前侧、膈神经后侧显露左上肺静脉，作分离、结扎加缝扎后切断[图6-3]。最后分离左上叶支气管，注意不要损伤贴近后侧的左肺动脉主干。缝扎支气和动脉，在上叶尖后、前段支气管和舌段支气管分叉处切断、缝合。有时上叶支气管很短，舌段支气管和尖后、前段几乎同时在左总支气管开口，可在各段分叉处分别切断、缝合。检查残端无漏气、出血后，以纵隔胸膜覆盖固定。如覆盖困难，可利用心包、下叶肺或主动脉前胸膜瓣覆盖[图6-4]。

左下肺叶切除术

分开叶间胸膜，在舌段动脉平面上、下可见下叶背段动脉，其下为基底段动脉。将背段和基底段动脉分别分离、结扎加缝扎后切断[图7-1]。注意保护舌段动脉。将下叶向上牵引，钳夹肺下韧带后切断、结扎。将肺门下半部前、后纵隔胸膜切开，显露左下肺静脉，分离静脉主干，结扎加缝扎后切断[图7-2]。清除下叶支气管周围组织，在下叶背段以上缝扎支气管动脉后，切断并间断缝合支气管残端[图7-3]。如下叶背段以气管与上叶支气管距离很近，则宜分别切断背段及基底段支气和，以免损伤上叶支气管。检查残端无漏气后，用纵隔胸膜或心包、主动脉前胸膜瓣覆盖缝合[图7-4]。

肺段切除术

每一肺段有独立的一组支气管、动脉以及和邻段共有的段间静脉，如按其解剖部位切除，可不致损伤其他肺段。因此，对某些局限的良性病变，进行肺段切除可以保存尽可能多的正常肺组织。肺段切除最常用的适应证是支气管扩张症；过去曾大量应用于肺结核，但因术后发生段面小支气管瘘和病灶复发的比率相当高，近来已严格控制。各个肺段切除的步骤都相同。首先，辨认肺段动脉，将其切断、结扎[图8-1]。在肺段动脉附近找到肺段支气管后，用支气管钳（或止血钳）轻夹吹胀，即可确定钳夹部位是否准确。在支气管附近，可以看到段间静脉，可先予结扎、切断（但多数段间静脉主干不必切断，只需在分离段面时切断其分支）[图8-2]，然后用支气管钳夹紧肺段支气管，予以切断，缝合近侧残端[图8-3]。提起钳夹远端支气管的支气管钳，或另找一组织钳夹住远端支气管，经麻醉机吹气，使其余健康肺段扩张，即可明显区分病肺与健康肺的界线。沿此分界线，将肺表面的脏层胸膜切开。在持续吹胀的情况下，一面牵拉远端支气管，一面用手指挤压、搓捏段间隙附近组织，即可顺利分开段间隙。在分离过程中，如果手指触及较韧的细条索状组织，多半都是小血管或细支气管，应予钳夹后切断、结扎，以免段面出血、漏气。分离结束，摘除病肺后，可见余肿段面有分布完整的段间静脉（图8-4）。如不完整，部分静脉沿被肺组织覆盖时，应将该部分肺剥除。检查段面有明显的出血点或漏气孔时，均应予钳夹后结扎，或作8形缝合，以免并发出血或支气管瘘。细小肺泡漏气，于24小时内即可被血浆形成的薄膜覆盖堵塞，不必缝合过多，以免影响余肺扩张。

肺楔形切除术

局限于肺脏表浅部位的良性较小病变，可以不考虑肺段分布，直接用两把大止血钳作楔形钳夹后切除[图9-1]。切面分别作双重连续细丝线缝合，第1层绕过止血钳缝合，取出止血钳后收紧缝线[图9-2]，然后再用原线返回缝合到头，将两个线头互相结扎[图9-3]。