半舌（颌）颈联合清除术

半舌（颌）颈联合清除术

图1 舌癌的切除范围（虚线表示） （1）半舌体切除 （2）半舌体加部分舌根切除 （3）半舌体加半舌根切除 （4）半舌体加半舌根及舌外肌切除 （5）半舌根切除 （6）半舌根加舌体后部切除

图2 手术切口

图3 分离后皮瓣

图4 清除颈后三角

图5 清除颈内静脉淋巴链

图6 颏下及颌下三角清除

图7 保留下颌骨的颊瓣制备（1）下颌骨正中阶梯样锯开 （2）病侧口底切开

图8 下颌骨上半截除的颊瓣制备

图9 半侧下颌骨一起切除的颊瓣制备

图10 舌、口底和下颌骨一半截除与颈部清扫组织一同取下顺序

图11 用舌骨下肌皮瓣修复舌缺损

图12 放置负压管缝合

图13 半舌根切除术

图14 舌后退修复舌根缺损

图15 下颌骨水平支部分截骨 （1）矢状截骨（不正确） （2）弧形水平横截骨（正确）（3）长方块形水平横截骨（不正确）

适应证

过去所谓半舌切除仅指半舌体切除；现在它已被泛指为半舌体、半舌体加部分舌根、半舌根加部分舌体、半舌体加半舌根以及半舌体、舌根加半侧舌外肌切除；严格的按解剖学上分，那只有最后一个切除才能算半舌切除。

除位于舌缘、外生型并不大于t1的舌癌；离中线有2cm以上可作少于半舌体的切除手术，自行缝合不需另加组织修复。其他舌癌病例只要其内侧缘离开舌中线尚有1.5cm正常舌组织皆是本手术的适应证。位于舌体者：其后缘离界沟尚有1.5cm的可行半舌体切除[图1（1）]，后缘接近界沟的行半舌体加部分舌根切除[图1（2）]。从舌体侵犯至舌根者行半舌体加半舌根切除[图1（3)]，若再侵犯至舌外肌引起舌运动受限者则加行舌外肌起止段切除[图1（4)]。癌灶位于舌根者：其前缘离界沟尚有1.5cm者行半舌根切除[图1（5)]，接近界沟不到1.5cm者作半舌根加舌体后部切除[图1（6)]。舌根癌越过界沟侵入舌体者作半舌根加半舌体切除，若再侵犯舌外肌则加行舌外肌起止段一起切除。

事实上多数t_1-2及少数t_3-4病人适宜作半舌切除；而少数t_1-2及少数t_3-4病人由于癌灶已接近舌中线或甚至过中线，那就不适应半舌切除而应除半舌切除外，还要附加对侧舌相应部位的切除。

手术器械

除一般外科器械外，宜备张口器、口腔吸引器、20cm胸腔角弯止血钳、扁桃体剥离器、骨衣撬、万能拔牙钳、静脉拉钩、甲状腺拉钩各一。弦锯及手摇钻各一套，最好有电锯与电钻。另备高频电刀一具及自制电刀二把。

术前准备

按一般大手术前准备外还应注意：

1、全身检查排除肺、骨等远处转移。

2、术前放疗者，放疗结束后3-6周内手术。

3、术前用冲击化疗者，待白细胞上升后，肿瘤缩小后再度增大前手术，约在化疗后3周左右。

4、术前作好口腔陌生，但被癌灶侵及处的牙齿不必处理，更不应拔除以免癌肿深入下颌骨。

5、术前计划作下颌骨截除术，宜预帛健侧斜面导板。

麻醉

采用带气囊麻醉导管经鼻腔作气管内插管后静脉复合全身麻醉。气囊充气防止口腔手术时血液误入气道。

手术方法

手术包括颈转移灶与舌原发灶的联合清除以及用舌骨下肌皮瓣重建舌三个部分，一次手术完成。我们一般是两组手术医生同时进行。此节只讨论前两部分，第三部分舌骨下肌皮瓣重建舌留待第三节讨论。

1、体位 参见甲状腺颈淋巴结联合清除术中所述体位，唯头更后仰些，预置导尿管。

2、消毒与铺巾 两眼涂布金霉素药膏，病侧外耳道内塞入小棉球，消毒病例面部至颧弓上四指，耳朵后四指、全颈及第四肋间以上胸部。上身及头部下垫中单两层另用手术巾二块包头遮发露耳。铺巾、用缝线固定于颧弓、面颊、鼻唇沟、唇中、对侧口角旁、对侧颈前、第二肋间、斜方肌前缘及乳突等处使全部口唇、病侧面部、耳朵、颈部及上胸部显露。眼、鼻及麻醉管被遮盖于手术野外。由于是电外科手术，要特别注意使患者与手术台金属部分的隔离，以免发生灼伤。

3、切口 如图2所示，先作舌骨上横切口，长4.5cm，病侧臂离中线3.5cm，病侧臂离中线3.5cm，对侧臂离中线1cm。自病侧臂端作一垂直线直达锁骨上。从垂直线两端各作一线连于乳突与斜方肌在锁骨上之止点。自下唇正中向下作阶梯形线交于舌骨上横线之中点，形成清除术中的上皮瓣与后皮瓣。颈前舌骨下皮肤是备作舌骨下肌皮瓣供舌重建用。锁骨下皮肤是备作胸横筋膜皮瓣以修复颈前供区缺损用。

4、后皮瓣分离 先电刀切开后皮瓣的垂直切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌不要伤及颈深筋膜浅层。此处颈阔肌容易辨认。然后依此层面先后同法切开后皮瓣之上下横切口。接着将消毒纱布巾缝于切开之后皮瓣的边缘向后牵引并在颈深筋膜浅层的浅面分离，直至斜方肌前缘止。不要损伤在些浅层筋膜深面的颈前静脉与颈外静脉交通支及颈外静脉。亦暂不要切断耳大、颈横及锁骨上神经。见到后颈外静脉说明斜方肌前缘即将到达，亦暂不要断扎此静脉（图3）。

5、上皮瓣分离 亦在颈深筋膜浅层之浅面分离至下颌骨下缘，显露颌下腺、从颌下腺穿出绕过嚼肌前缘进入面颊部的面动静脉、与后者交叉横过的面神经下颌缘支与颌下支、腮腺下极、穿入腮腺下极的耳大神经、从腺下极回流再进入颈外静脉的面后静脉以及耳后静脉。此时可在下颌骨下缘水平断扎面动静脉及耳后静脉，切除腮腺下极但保留面后静脉。此步骤常由作原发灶切除的手术组医生进行。

6、清除颈后三角 将胸锁乳突肌外侧的颈深筋膜浅层，自下颌骨下缘至锁骨上缘，在胸锁乳突肌两个头之间切开，然后沿锁骨上缘平行切开此浅层筋膜至斜方肌在锁骨之止点，同时断扎锁骨上动静脉与其伴行的锁骨上神经。向深部电刀切开胸锁乳突肌于其起点处以及肩胛舌骨肌下腹于锁骨上，但要先保护好颈外静脉。将锁骨上脂肪淋巴组织向上推，显露颈横动静脉、颈内静脉下段外缘以及锁骨上的椎前筋膜。沿斜方肌前缘切开颈深筋膜浅层。自下而上先断扎后颈外静脉、断胸锁乳突肌于乳突，找到二腹肌后腹与从其深面穿出的颈内静脉与副神经，切断副神经。将位于二腹肌下、颈内静脉后、斜方肌前、胸锁乳突肌上段深面以及头夹肌浅面的脂肪淋巴组织向下清除，此时要断扎颈外动脉分支枕动脉的胸锁乳突支。将斜方肌前缘的颈后三角内容的后界用两把鼠齿钳在上下两端钳住并平展开向前牵拉同时将颈后三角脂肪淋巴神经血管组织在颈横动静脉、臂丛神经、膈神经及提肩肌神经不受损伤的前提下从椎筋膜浅面分离直至前斜角肌浅面，相当颈动脉鞘的深面之后缘。此时从外向前翻起的颈后三角内容的深面可见颈横、耳大及锁骨上等神经从第2、3、4颈神经发出的起始段被拉起，逐个切断其于椎前筋膜浅面，推开其位于椎前筋膜深面的近脊髓端即可显露颈动脉鞘与其内容。至此颈后三角清除告一段落（图4）。

7、清除颈内静脉淋巴结链 在颈外静脉前后缘切开，将此静脉与胸锁乳突分离后保留之。若在舌骨水平以上有走向颈前静脉的交通支亦予以保留，其他颈外静脉之分支皆予以断扎。进一步全部切断胸锁乳突肌之起止点。将此肌前份的颈深筋膜浅层向舌骨下肌皮瓣侧分离，然后将胸锁乳突肌前份从其肌膜（即上述浅层筋膜）中剥离出来。清除此肌时仅断扎进入其前缘的甲状腺上动脉的分支胸锁乳突肌动静脉的小分支，不要损伤它们的主干。因为后者还有分支供应舌骨下肌群（参见本章第三节）。在颈内静脉与锁骨下静脉交汇角处断扎淋巴导管或其分支（右侧）或者断扎胸导管或其分支（左侧）。切开颈总动脉鞘，在辨明迷走神经走向后将颈内静脉下端后面的淋巴脂肪组织连同颈动脉鞘清除出来。再用两把鼠齿钳夹住已被清除的颈后三角内容从颈外静脉深面拖出，颈外静脉向后拉固定于斜方肌前缘。再拉平牵紧颈后三角清除组织向前向外，从迷走神经外后缘开始先清除全部颈内静脉后面，然后其全部侧面再全部前面。此时清除转向颈动脉上三角，显露颈内静脉各分支、迷走神经、颈总动脉、颈外动脉及其分支以及舌下神经与颈襻。在保留上述组织情况下清除颈动脉上三角脂肪淋巴组织及胸锁乳突肌至二腹肌后缘与颌下连在一起（图5）。

8、颏下及颌下三角清除 清除颏下三角内容与颌下三角内容相连。此时如能将颈清除下部内容向上后翻转显露舌下神经、二腹肌后腹，在后腹上缘后方见到面动脉起始段予以断扎，那就只剩颌下区上面与口底相连。以后就留待舌切除后一起清除（图6）。

9、原发灶切除 保留全部下颌骨的颊瓣分离 舌癌限于舌内可保留下颌骨。颈清除已将上皮瓣分离到下颌骨下缘并已断扎面动静脉。沿着下颌下缘切开骨膜，推开内侧骨膜，继续贴着骨面向上剥离至下颌舌骨肌之止点，用电刀紧贴止点将其从下颌骨分离。下唇全层正中切口，在两侧龈唇沟各切开1-2cm，留下牙龈以利术终重建口腔。将下唇从骨面分离2-3个牙齿阔度[图7（1）]。作下颌骨阶梯形锯开，上臂在门齿与犬齿之间，下臂在下颌正中。锯开前在锯线两侧各钻洞2个备术后穿不透钢丝固定下颌骨。切断二腹肌前腹、颏舌骨肌和颏舌肌在下颌骨的附着。将病侧下颌骨与颊瓣及颈部上皮瓣一起向外侧拉开。沿病侧口底与牙龈交界处电刀切开口底的粘膜，直至充分显露口内病灶。最好不要牵拉健侧下颌骨以免健侧口底粘膜被撕开[图7（2）]。

10、下颌骨上半截除的颊瓣制备 舌癌侵犯口底接近牙龈者适应此手术。这样做既不降低治疗效果又保持下颌骨的连续性，这对术后外形与口腔功能有很大帮助。将颈清除术的上瓣继续向上分离，切开下颌骨下缘骨膜，将下颌骨外侧面骨膜推离下颌骨留于上瓣中，直至龈颊、龈唇沟水平，断扎颏神经、血管于颏孔。下唇正中切开转向病侧，治龈唇、龈颊沟切开直至臼后。颈部上瓣与颊瓣一起翻向后方充分显露口腔。再将下颌骨内侧骨膜推离下颌骨，用扁桃体剥离器较方便，至下颌舌骨肌水平时如上段所述电刀切断之。用电锯呈弧形锯断下颌骨水平支上半，基底达下齿槽神经管水平。随后将此骨块推向口内与口内病灶相连（图8）。

11、半侧下颌骨一起切除的颊瓣制备 当舌肿瘤侵犯至牙龈，甚至下颌骨时就不应保留下颌骨。下唇正中全层切开，沿肿瘤边缘外1.5cm切开龈唇及龈颊沟，在较浅的表情肌或皮下组织层面将颊瓣与下颌骨分离。使颈清除内容与下颌骨及部分表情肌相连。分离至嚼肌前缘时用电刀切断该肌在下颌骨升支的附着直至下颌切迹。紧贴下颌骨颈伸入20cm胸腔角弯止血钳引出弦锯，锯断颈部留下髁状突。紧贴喙突用电刀切断颞肌所有附着，再在下颌正中或第4与第3个牙齿间锯断下颌骨完成下颌骨的截断。舌癌病灶偏后有安全边缘则可在犬齿与前臼齿之间截断，此对外形有帮助但缝合时较麻醉（图9）。

12、半舌切除 在舌骨上中线处自前向后逐个分开两侧下颌舌骨肌、颏舌骨肌与颏舌肌进入舌中隔间隙。舌尖两侧各缝一根缝线作牵引，中线切开舌尖、舌系带及前口底与舌骨上中线切口相连，沿舌背中央与正中间隙分开两半舌将患侧附着于颏结节的颏舌肌与颏舌骨肌以及下颌舌骨骨与二腹肌前腹皆从下颌骨的附着处用电刀紧贴骨质切断。将两侧颏舌肌全层分开，然后电刀切开舌背中央至舌盲孔，若离肿瘤后缘已有1.5cm，则可横断舌至臼后，若不够则正中切口可延至舌根，甚至达会厌然后沿舌会厌溪与舌扁桃体沟达臼后三角与颊瓣切口相连。切断茎突舌肌、茎突舌骨肌、二腹肌后腹、舌神经和舌下神经完成舌内侧与后部的切除。将患侧半舌向下、向外拉向颌下，沿舌骨上缘切断颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌骨肌与二腹肌。在舌骨舌肌后缘附近断扎舌动静脉完成半舌前及深部的切除。若下颌骨保留或切除下颌骨上半的则将患舌、口底或再附加切断的下颌骨上半部一起与颈部清除组织一起取出。若下颌骨切除者则要将截断的下颌骨向外翻，在下颌切迹人侧下方下颌孔附近断扎下齿槽神经血管，并将翼内肌止点从下颌骨升支内侧面用电刀分离，这样就可将下颌骨连同舌颈清除组织一起取走，完成舌颌颈清除手术（图10）。此时最易发生出血的地方是翼静脉丛，可采用8字缝合来止血。

13、舌及口腔重建　先用双氧水，后用氯已定清洗口腔与颈部。再检查创面止血，将置备好的舌骨下肌皮瓣顺移入口腔，肌皮瓣的舌骨端缝于舌缺损后部，胸骨端重建舌与前口底，对侧边与对侧舌中线对缝，同侧边与患侧口腔侧牙龈缝合（保留下颌骨者）或与颊粘膜切缘缝合（半侧下颌骨全部或水平支上部切除者）。重建术的详细步骤请看本章第三节。下唇两侧对齐缝合重建口腔。若下颌骨切开者，先对合下颌骨钢丝固定（图11）。半舌根或大于半舌体以上切除者，口底及口腔重建前放置塑料鼻饲管，通过健侧鼻。

14、颈部创面之关闭 再次用双氧水、氯已定清洗创面。将对侧颈瓣作适当分离，拉拢切口直接缝合颈阔肌及皮肤。若有张力，则作同侧胸横筋膜皮瓣修复颈前供区缺损后，再关闭颈部。方法详见本章第三节。关闭颈部创面前先置负压引流用硅胶管二根。一置颌下与再造舌深面，从颏下引出固定于皮肤。另一置于颈后三角斜方肌前缘与锁骨上，从内下切口端引出，亦缝线固定于该处。颈阔肌缝合无漏气再缝合皮肤（图12）。详细方法与注意参见甲状腺癌手术章节。大于半舌体或半舌根及其以上切除者，术毕即作预防性气管切开。薄层狭长纱块遮盖切口即可，不宜加压包扎影响术后观察。

15、手术方法的变化 若一侧舌根癌离舌会厌奚和中线皆有1.5cm以上的安全切缘，可采用下颌骨升支前截骨入路作舌根或舌根加舌体后部切除。在颈清除达到下颌骨下缘时，切开下颌骨骨膜，用骨衣撬或扁桃体剥离子将下颌骨水平支外层骨膜推离下颌骨至龈颊沟水平，断扎颏神经血管，正中切开下唇，沿患侧龈唇、龈颊沟切开直至磨牙后区，将颊瓣翻到嚼肌前缘。若颌下三角未清除，此时补作清除，让颈部清除组织仅在升支内侧面与口内组织相连。在升支前推开下颌骨水平支深面之骨膜，紧贴骨面探入20cm胸腔角弯止血钳从磨牙后内侧骨与骨膜之间伸出引入弦锯将水平支作阶梯形截开。截骨前在阶梯两侧各钻骨洞二个备术后穿不锈钢丝固定下颌骨用。拉开下颌骨两侧断端，离肿瘤边缘外1.5cm切除发除之口底与舌组织，后沿舌会厌奚，侧沿舌扁桃体沟，内沿中线，前面则根据病灶侵犯情况在界沟水平或舌体后部横切开（图13）。然后用舌骨下肌皮瓣修复半舌根或半舌根附加舌体后部缺损。若估计切除后缺损限于舌根，并考虑用舌后退术修复舌根缺损时，则切断或拉开二腹肌后腹和茎突舌骨肌，在舌骨大角尖、舌骨舌肌后缘附近找到舌动脉，断扎其走向舌根的舌背支与伴行静脉，找到舌下神经，切断其走向舌根的要支。拉开舌动静脉及舌下神经主干以及颈动脉作咽侧切开显露舌根病变，然后沿舌会厌奚、舌根中线、盲孔及界沟切除半侧舌根。修复时沿舌中隔切开舌体，将患侧舌体后移至舌根缺损处。后缝于会厌软骨，内缝于残留舌根，外与扁桃体咽侧粘膜缝合。病侧舌体后退后，残留舌体前部，主要是舌尖内侧创面上下相对缝合即可。不要为了外形勉强与患侧舌尖对齐缝合对剂缝合以免阻碍健侧舌的活动度导致舌说话功能的减弱（图14）。若舌根癌侵犯前、后咽柱、扁桃体，可附加咽侧壁切除，若进一步侵犯翼内肌，则可附加切除下颌骨升支与翼内肌。上述缺损皆可用舌骨下肌皮瓣修复（详见本章第三节）。

舌癌一侧病灶接近舌中线或侵入对侧舌，则应附加对侧相应部位舌组织切除。其方法见本章第二节。

舌根癌向后侵犯喉，则根据喉受侵程度附加水平半喉或全喉切除，舌缺损仍可用舌肌下肌皮瓣修复。

注意事项

1、由于舌骨下肌皮瓣在舌重建中的重要作用，它的应用就使传统的舌（颌）颈联合清除术的操作发生相应改变，如本节手术方法中所表现的那样，发生在颈内静脉，甲状腺上动静脉及其分支、颈襻、颈外静脉及胸锁乳突肌的处理上以及舌切除的范围上。这些都将在本章第三节中详加讨论。

2、癌肿的安全切缘问题 过去认为舌切除均不应超过舌体的一半，否则对舌的功能影响太大，不应冒险；故当时提出的安全切缘是离开肿瘤边缘1cm，实际上这对外生性的小癌肿尚可以，对较大的癌瘤采用这个看法，那是因无较好的舌重建术时的一种不得已的妥协。现在有了各种较好的舌重建术后就不同了。许多学者提出安全切缘要在1.5-2cm以上。我们认为目前对大多数舌癌来说，有1.5cm以上安全切缘是可行的。

3、高频电刀机的使用 两组手术医生同时进行手术时，只能使用一具高频电刀机，否则对病人有危险。可在一具高频电刀机的电刀接头上接上两把电刀，在其踏脚开关插头上插上一只带有多个插头的接线板，在接线板两个插头上各接上一个踏脚开关。这样两组主刀医生就可分别控制使用各自的电刀与踏脚开关，互不干扰。

4、保存提肩肌神经的意义 由于副神经被切除，保存提肩胛肌的神经就可起到相当大的补偿作用。

5、颈清作步骤 本手术着重提出清除颈后三角，特别是清除颈内静脉淋巴结链时要从后向前清扫而不是传统教科书中所述的由下向上清扫。那是因为前者才能较方便、安全地保留颈内静脉又能较彻底地清除颈内静脉周围，特别是其后方的淋巴组织。

6、胸导管的处理 由于胸导管进入静脉的入口处有活瓣，静脉血不能返流。只有少数此瓣离开静脉壁有一小段距离约0.5cm左右，此时可见些0.5cm段胸导管内有静脉血，而其远心段胸导管内皆是淋巴液。所以一旦胸导管破损流出的只是淋巴液而不是血液。清除范围接近锁骨稍不注意即可损伤胸导管，此时只需结扎，不会有不良后果。若予以缝合修复反而弄巧成拙导致术后乳糜瘘。

7、下颌骨边缘截骨 口腔癌侵犯下颌骨不是通过骨膜的淋巴管。而是癌肿伴感染时在牙槽骨膜下发生骨吸收形成显微镜下才能见到的裂隙。这为癌细胞侵入骨打开门户。一旦此裂隙受侵，癌细胞起初是沿牙槽骨骨膜下裂隙成水平方向扩展，晚期才侵入下颌骨。因此早期作部分下颌骨切除并仍保持其连续性，宜横切除下颌骨水平支上半而不是矢状切除下颌骨水平支的内侧半。作横切时宜作弧形而不是长方块形，因为成角处易发生骨折（图15）。

术后处理

1、引流 引流管要保证负压引流通畅。若术后当天或术后第1d引流液深红，引流不畅、量超过300ml，并且颈创面不凹陷时即应入手术室探查止血。若术后引流量不逐日减少反见增多，呈金黄色或乳白色，要考虑乳糜瘘，即改用连续负压吸引器，加大负压如甲状腺手术章中所述处理。正常情况下术后第4d引流即在5-10ml左右即可拔管。

2、口腔卫生 每日3次外用消毒液冲洗口腔，经常吸去口内分泌物。

3、重建舌的观察 见本章第三节。

4、饮食 术后肛门排气即可经鼻饲管给流质。术后1周吞咽唾液无咳呛时即可试行经口流质，术后2-3周即可口进半流质或饮食。此时可拔去鼻饲管。

5、气管切开 术后注意护理，正常情况下1周后可拔管。最好待病人口进饮食无咳呛后才拔管。

6、术后放疗 计划作术后放疗者宜及时联系。创面愈合后即可进行放疗。超过术后3个月将不起术后放疗的作用。

附：舌癌的分期

舌癌（包括舌体与舌根）的最新tnm分期方案。摘自国示抗癌联盟（uicc）与美国抗癌协会（ajcc）一致采用，1987年1月1日开始执行的头颈部肿瘤tnm分期。

原发癌（t）的分期

t_1s＝原位癌。

t1=肿瘤最大直径2cm或以下。

t2＝肿瘤最大直径大于2cm，但不超过4cm。

t3＝肿瘤最大直径大于4cm。

t4＝肿瘤（不论大小）侵犯邻近结构，例如侵入骨皮质、舌的深部肌肉（舌外肌）、上颌窦、皮肤。

颈淋巴结转移（n）的分期

n₀＝局部淋巴结无明显转移。

n₁＝同侧单个淋巴结转移，最大直径3cm或以下。

n₂＝同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm，但小于6cm；或同侧多个淋巴结转移，但最大直径无一大于6cm者；或两侧、或对侧淋巴结转移，但最大直径无一大于6cm者。

n_2a＝同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm，但小于6cm。

n_2b＝同侧多个淋巴结转移，但最大直径无一大于6cm者。

n_2c＝两侧或对侧淋巴结转移，但最大直径无一大于6cm者。

n₃＝转移淋巴结最大直径超过6cm。

远转移（m）的分期

mx＝有无远处转移无法判断。

m₀＝无明显远处转移。

m₁＝有远处转移。

tnm＝临床分期

0期 tisn₀m₀

ⅰ期 t₁n₀m₀

ⅱ期 t₂n₀m₀

ⅲ期 t₃n₀m₀；t_1-3n₁m₀

ⅳ期 t₄n_0-1m₀；t_1-4n_2-3m₀；t_1-4n_0-3m₁